春雨醫生

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女性不孕癥

不孕癥(infertility)系指凡婚后夫婦有正常的性生活,未避孕、同居2年而未受孕的一種病癥?;楹?年從未受孕者稱為原性不孕,曾有過生育或流產,又連續2年以上不孕者,稱為繼發性不孕。
絕對性不孕系指夫婦雙方不論是哪方有先天性或后天性的嚴重解剖學上的異?;蛏硇匀毕?,不論采用何種方法治療均無法矯治成功,而致不孕的一種臨床征象,如先天性無子宮,相對性不孕系指造成受孕困難的某種病因降低了生育能力,致使患者暫時不能受孕,但通過治療仍能受孕,如子宮發育不良等。

好發于青年女性

無傳染性

患者有閉經,痛經,稀發月經或少經,不規則陰道出血或子宮頸,陰道炎性疾病致陰道分泌物增多,附件腫物,增厚及壓痛;毛發分布異常;乳房及分泌異常;子宮內膜發育遲緩,子宮發育不良和畸形;重度營養不良,體型和體重指數(body mass index,bmi)即體重(kg)/身高(m2)異常等等。
不孕癥的診斷和判斷,可以分成3個方面:
①查尋不孕原因。
②判斷預后。
③制定治療方案。
1.女方檢查
(1)詢問病史:
①主訴:不孕的時間,月經的情況,肥胖,有無溢乳等癥狀。
②現病史:月經異常和治療情況,性生活史,以及以前的關于不孕的檢查和結果。
③生長發育史:有無生長發育遲緩青春期發育是否正常,生殖器和第二性征發育情況以及有無先天性畸形。
④月經生育史:月經初潮,周期,經期和經量,有無痛經及其程度及最近3次月經的具體情況;并詢問結婚年齡,有無避孕史(含避孕方式和避孕持續時間),有無人流史(具體手術的時間,方式和手術時的孕周),有無再婚史,過去生育情況,有無難產產后大出血史。
⑤不育史:原發不育,繼發不育,不育年限,是否接受治療及療效。
⑥既往史:有無內分泌疾病,代謝性疾病,精神疾病,高血壓和消化系統疾病及用藥史;有無感染史,如炎癥,結核??;有無接觸有害化學物質,放射線物質;有無手術史等。
⑦家族史:有無先天性遺傳性疾病,了解兄弟姐妹生育情況。
(2)全身體檢:檢查發育情況,身高,雙臂間距,體重,心肺,內分泌器官,腹部檢查,特別檢查第二性征的發育和有無溢乳情況。
(3)婦科檢查:檢查外陰的發育,陰毛的分布,陰蒂的大小,大陰唇是否融合;陰道是否通暢,陰道黏膜色澤,白帶或分泌物性狀;宮頸有無炎癥,如糜爛,息肉;子宮的大小,位置和活動度;附件區有無增厚,有無腫塊,腫塊的大小,質地,活動度,有無壓痛等。
2.男方檢查
詢問既往有無慢性疾病,如結核,腮腺炎等了解性生活情況,有無性交困難,在進行全身檢查后,重點檢查生殖器有無畸形和病變,特別要檢查精液。

1.輸卵管通液術
有較大的盲目性,難以對輸卵管形態功能做出較為正確的判斷,但由于方法簡單可作為篩選試驗。檢查時間應安排在月經干凈后3~7天,無婦科炎癥及性生活的情況下進行。
2.B超監視下輸卵管通液術
可在超聲監視下觀察到液體(也可選用特殊的超聲診斷造影劑)注入后流經輸卵管出現的聲像變化。無傳統輸卵管通液術的盲目性,與腹腔鏡檢查符合率達81.8%;且對子宮、輸卵管黏膜無損害,副作用輕。操作方法與輸卵管通液術相似,在注入液體前后及過程中采用B超全程監視。結果評定:通暢:見宮腔內形成無回聲區并向雙側輸卵管方向移動,后穹隆可見液性暗區。通而不暢:推注液體時有阻力,反復稍加壓推注見液體流經輸卵管,后穹隆可見液性暗區。梗阻:推注阻力大,并見宮腔暗區擴大,患者訴腹痛,后穹隆未見液性暗區。
3.子宮輸卵管造影術
對子宮腔也有比較全面的了解,能判斷宮腔內5mm大小的病變,操作簡便。造影劑可采用40%碘化油或76%泛影葡胺;有出現碘過敏可能,術前需做皮試?;颊哐雠P于X線檢查臺,宮腔內注入泛影葡胺造影劑。先拍攝第一張片以了解宮腔及輸卵管,繼續注入造影劑同時攝第二張片,觀察有無造影劑進入盆腔及在盆腔內彌散情況;若是采用碘油則24小時后攝第二張片。根據攝片所示分析輸卵管通暢情況,準確率達80%.
4.宮腔鏡下輸卵管插管通液術
間質部常因痙攣、組織碎屑殘留、輕度粘連和瘢痕而在通液試驗時出現梗阻的假象,在宮腔鏡直視下從輸卵管向宮腔開口處插管通液或造影能對間質部直接起疏通和灌洗作用,是診斷和治療輸卵管間質部梗阻的可靠方法。
5.腹腔鏡檢查
可直視盆腔內臟器,能全面、準確、及時判斷各器官病變的性質和程度。通過鏡下通液試驗能動態觀察輸卵管通暢程度,同時起著疏通輸卵管腔的作用,是女性不孕檢查的最佳手段之一。
排卵功能障礙性不孕的診斷。

女性不孕癥西醫治療
一、一般治療:
增強體質和增進健康,糾正貧血和營養不良,積極治療全身性慢性疾病,戒煙戒酒等都有利于不孕癥患者恢復生育能力;掌握性知識,學會自我預測排卵,在排卵期(排卵前2~3天或排卵后24h內)性交,進行適當的性交次數,這些均有利于增加受孕機會。
二、針對病因的處理與治療:
1.治療器質性疾病,如腫瘤和生殖道異常等。
2.誘發排卵:經檢查屬于無排卵性不孕,這可以采用藥物誘發排卵。
3.改善子宮頸口黏液:藥物可以使子宮頸口黏液變得稀薄,利于精子穿過。
4.治療輸卵管阻塞:可以采用藥物或手術治療,將阻塞的輸卵管變為通暢。
三、針對男方性功能障礙的治療方法:
1.人工受精:將男方或供精者的精子注入女性生殖道,使女性受孕。
2.體外受精與胚泡移植(人工受精):使用與用其他方法治療無效者。
四、西醫治療
1.無排卵的藥物治療
(1)藥物選擇原則:
①有高催乳素血癥:當prl>0.8nmol/l則要進一步分清引起的原因,如為藥物引起,應先停藥或改換藥物,再進行檢測;如為功能性高催乳素血癥,可用溴隱亭治療;如為垂體腺病引起者,則先用溴隱亭治療,若治療效果不佳,或瘤體直徑>10mm或有腫瘤壓迫視交叉神經出現視力障礙者,則應選用摘除腺病的手術治療,如經上述治療prl已恢復正常,而仍無排卵者,可加用克羅米酚或人絕經期促性腺激素尿促性素(hmg)治療。
②催乳素值正常病人的治療:
可按fsh和lh測定值的高低將其分成3類。
a.低促性腺激素類(fsh lh均低于5u/l):其原因不明,有的為希恩綜合征等,治療方案為:先用雌激素或雌-孕激素周期療法,以糾正因長期閉經所引起的子宮內膜萎縮;隨后采用氯米芬(克羅米酚)或他莫昔芬(三苯氧胺)治療;若用氯米芬(克羅米酚)無效,最后可用尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)治療,或克羅米酚+尿促性素(hmg)+絨促性素(hcg)療法。
b.正常促性腺激素類(fsh,lh值介于5~40u/l):常見于多囊卵巢綜合征,適用于月經延遲而無定期者,方法:先用孕激素引起撤藥性子宮出血;隨后采用氯米芬(克羅米酚)或他莫昔芬治療;若伴有高雄激素癥可選用潑尼松+氯米芬(克羅米酚)治療;用氯米芬(克羅米酚)無效,改用尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)或氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(hmg)+絨促性素(hcg)治療;同時監測卵泡發育,待卵泡成熟時應用絨促性素(hcg)誘發排卵,最后還可選擇卵巢楔形切除術。
c.高促性腺激素類(fsh,lh值>40u/l):最多見的有卵巢早衰或卵巢對促性腺激素不敏感綜合征,前者因卵巢內無或僅有極少一些卵細胞,所以藥物誘發排卵難以成功;后者可用促黃體激素釋放激素抑制促性腺激素,然后再用尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)治療。
(2)卵巢激素類藥物:
①雌激素:用以誘發排卵和改善宮頸黏液質量,方法有單純雌激素周期治療和雌-孕激素聯合的人工周期治療,炔雌醇(乙炔雌二醇ethinyl estrodiol,ee),0.05mg,每晚1次,20天為1個周期,連續3~6個周期,停藥后排卵,妊娠率為18%,不良反應為胃腸道反應,不增加多胎率,B超證實卵泡成熟,宮頸黏液評分高,僅為輕度排卵障礙可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇,結合雌激素等)模擬雌激素生理峰值,停藥36h后產生lh峰值,促使排卵,已烯雌酚由于孕期使用影響胎兒發育,使用減少。
排卵前給予少量雌激素可以改善宮頸黏液,提高妊娠率,用法:炔雌醇0.025mg/d,自月經第5天起連續7~9天。
②孕激素:在月經周期后半期使用孕激素或雌-孕激素聯合治療,可以改善卵巢功能,促使下一周期排卵,用法:黃體酮20mg肌注,1次/d,用5或10天;可以用黃體酮栓,25mg/栓,陰道栓塞,2次/d,用10天,雌激素水平低下者,在用藥期內加服炔雌醇0.025~0.05mg/d,鑒于黃體酮有促進lh分泌作用,對于卵泡發育正常而不排卵者,可以在月經周期第25天仍無排卵時肌注黃體酮25mg,誘發排卵。
③雌-孕激素周期治療:有復合法和序貫法兩種,兩種方法均模擬月經生理周期,使垂體休息,調節下丘腦-垂體功能,停藥后卵巢功能反跳,使下次周期排卵,前者使用雌-孕激素的聯合治療如口服避孕藥,后者先用雌激素了,后半周期時加用孕激素。
④非固醇類雌激素類似藥物的治療:
a.克羅米酚(clomiphene citrate,cc):又稱氯米酚,氯蔗酚胺,生育丸,舒經酚等,是簡單安全,有效的一種誘發排卵藥物。
用藥指征:患者應有正常雌激素水平,經黃體酮試驗能產生撤藥性陰道流血;下丘腦-垂體-卵巢軸完整,對雌二醇能產生雌激素正反饋作用,血清催乳素值正常,上述兩個條件必須兼備。
治療對象:多囊卵巢綜合征過去方法為行卵巢楔形切除,現在可以用氯米酚(克羅米酚)治療;繼發性的低或正常促性腺激素性閉經,如緊張性閉經(又稱下丘腦性閉經),用避孕藥后閉經等;溢乳閉經用溴隱亭無效時,可加用氯米酚(克羅米酚);無排卵性功血特別是青春期無排卵性功血;黃體功能不足。
用藥方法:第1療程從小劑量開始,于月經周期的第5天起,50mg/d,連續5天,可連用3~6個月,75%患者在用藥后的3~4月內妊娠,也可先用25mg/d,連續5天,連用3個月無效后再增加劑量和延長用藥的時間,也可用50mg,2次/d,連用5~10天等,在1~2周期無效時,可以加至100mg/d,共5天,每天最大劑量國外為200~250mg/d,國內為150mg/d,如果為閉經患者,先用黃體酮產生撤藥性陰道出血,隨后在出血第5天開始用氯米酚(克羅米酚),具體方法應耐心摸索有效劑量進行個體化治療十分重要,停藥后5~10天內為易孕期,為了提高排卵率和妊娠率,可和其他藥物聯合應用。
氯米酚(克羅米酚)和其他藥合用治療不同情況的無排卵。
氯米酚(克羅米酚)+絨促性素(hcg):本方法適宜于單用克羅米酚后卵泡發育良好,但不能自發排卵者,方法:月經周期的第5天起,50mg/d,連續5天,停用克羅米酚后第4天起,通過宮頸黏液評分和B超觀察,待卵泡成熟時即用絨促性素(hcg) 10000u,共2天,第3天再用5000u,絨促性素(hcg)能促發排卵和維持黃體功能,加用絨促性素(hcg)后排卵療效提高50%.
氯米酚(克羅米酚)+雌激素:適用于單用氯米酚(克羅米酚)后宮頸黏液少而稠者,方法:在月經周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0.025~0.05mg/d,連用7~9天,雌激素可改善宮頸黏液,增加受孕機會,但總體療效并不理想。
氯米酚(克羅米酚)+皮質激素:來自卵巢或腎上腺的過量雄激素,是造成不排卵的重要原因之一,因此對高雄激素癥患者(多毛,粉刺,陰蒂肥大,多囊卵巢綜合征等),可于月經周期第5~14天每天用地塞米松0.5mg;或自月經周期第5天起先用潑尼松5mg/d,共5天,然后才用氯米酚(克羅米酚),也有合并用藥者,在月經周期第2天開始用潑尼松5mg/d,共10天,周期第5天起用氯米酚(克羅米酚),妊娠率可達60%.
氯米酚(克羅米酚)+尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg):具體方法:月經周期的第5天起,氯米酚(克羅米酚)50mg/d,共5天,或100mg/d,共7天,然后尿促性素(hmg)每天肌內注射1~2支(每支含fsh及lh各75u),待卵泡成熟后再用絨促性素(hcg)誘發排卵,此方法排卵率達98%,妊娠率為30%,此法克服了單用尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)誘發排卵引起的卵巢增大,卵巢過度刺激綜合征等副作用,也降低了昂貴的尿促性素(hmg)用量。
氯米酚(克羅米酚)+溴隱亭:適用于高催乳素血癥引起的無排卵患者,經溴隱亭治療仍不排卵者,對于催乳素正常而不排卵的患者,在用氯米酚(克羅米酚)無效時可以用聯合治療,排卵率可達61%.
b.他莫昔芬:促排卵效果與氯米酚(克羅米酚)相似,有較強的抗雌激素作用,直接作用于垂體和卵泡,誘發排卵。
適用對象:月經稀發的無排卵患者和對氯米酚(克羅米酚)無反應的患者,可用于黃體功能不足患者。
方法:月經周期第5天給予19mg,2次/d,5天為1個療程,連續用6個月。
治療效果:排卵率為60%~80%,妊娠率為10%~56%,不增加流產率。
副作用:月經量減少,粉刺,體重增加,頭痛頭昏,潮熱等。
c.促性腺激素:垂體促性腺激素(gonadoptropin,gn)分泌不足時,不能使卵泡成熟排卵,或使用氯米酚(克羅米酚)不能促使垂體增加分泌促性腺激素而達到排卵時,需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生長直至排卵。
天然促性腺素(gn)包括促卵泡素(fsh)和促黃體素(lh),是由腺垂體所分泌,支配卵泡發育成熟和排卵,目前已有商用制品尿促性素(hmg)和絨促性素(hcg)代替相應的fsh和lh,有效地調控卵巢的內分泌和生殖功能,再配以快速,可靠的激素測定方法和觀察卵泡的超聲顯像方法,使促性腺激素成分有效的治療無排卵性不孕癥的主要制劑。
d.人絕經后促性腺激素:人絕經后促性腺激素尿促性素(human menopausal gonadoptropin,hmg)自絕經后婦女尿中提取,國外商品名為pergonal或metrodin,國內商品名為高孕樂,國內外尿促性素(hmg)制劑每支都含fsh∶lh=75u∶75u,尿促性素(hmg)和絨促性素(hcg)兩者聯合使用的稱為尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)療法,與雌-孕激素聯合治療相比,不僅可以誘發月經,重要的是可促使排卵和妊娠。
適應證:由于促性腺激素起一種替代性治療作用,適用于缺乏促性腺激素,而靶器官-性腺反應正常的病人,此類藥物價格昂貴,應嚴格選擇病例,主要用于下述3類病例,下丘腦-垂體功能衰竭時的替代性治療,患者血清fsh,lh,e2均低于正常,而prl值正常,包括sheehan綜合征,垂體瘤手術后和(或)放射治療垂體部位后,空蝶鞍綜合征,下丘腦-垂體功能不全時的刺激性治療,即血清fsh,lh,prl,e2值正常,但不排卵,常為Ⅰ度閉經,如多囊卵巢綜合征:fsh∶lh=1∶2,lh較多,可以用尿促性素(hmg),為體外授精-胚胎移植或其他配子移植術準備,血清促性腺激素正常,性腺軸調節和反饋功能正常,用尿促性素(hmg)是想獲得較多成熟卵泡,提高妊娠率。
禁忌證:部分閉經和不排卵患者不宜用促性腺激素治療,如卵巢早衰,高促乳素血癥,伴有卵巢腫瘤者,卵巢對促性腺激素抵抗綜合征,部分學者認為可以先用雌激素或gnrh激動劑抑制促性腺激素,再用尿促性素(hmg)-gnrh治療,偶有成功受孕的病例。
治療方案和方法:目前治療方案有8種單次劑量法尿促性素(hmg)僅用1次,于10天后加用絨促性素(hcg);尿促性素(hmg),絨促性素(hcg)重疊使用法:先用尿促性素(hmg),在最后3天合并用絨促性素(hcg),停尿促性素(hmg)后用再獨用絨促性素(hcg)1~2天;尿促性素(hmg)和絨促性素(hcg)序貫法:用尿促性素(hmg)9~12天后才用絨促性素(hcg) 1~3天;遞減或遞增法:逐步減少或增加尿促性素(hmg)用量,停藥后用絨促性素(hcg);尿促性素(hmg)間斷使用法:于周期1,4,8天用尿促性素(hmg),第11天用絨促性素(hcg);單用尿促性素(hmg);氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(hmg)聯合療法:先每天用氯米芬(克羅米酚)50~100mg,用5~7天,繼用尿促性素(hmg)和絨促性素(hcg);尿促性素(hmg)和溴隱亭復合療法:引起高催乳素血癥病例,用溴隱亭2.5mg,2次/d,無反應者加尿促性素(hmg).
由于目前我國多采用尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)序貫療法,方法:自月經周期第5~6天起用藥,開始時尿促性素(hmg) 1支/d,一周后若宮頸黏液評分和B超顯示卵泡大小無反應,則改為2支/d,如1周后無效再增為3支/d直至頸黏液評分≥8分和B超顯示最大卵泡直徑≥18mm時,表示卵泡成熟為止,再改肌注絨促性素(hcg )10000u,共2天,第3天劑量改為5000u,亦有主張第1天用絨促性素(hcg )10000u,第2天用5000u,以誘發排卵和改善黃體功能,如3周后尿促性素(hmg)總量已達42支,卵巢仍無反應,表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對促性腺激素不反應,無需用藥。
治療效果:國內報道排卵率為99%,妊娠率為50%.
并發癥:
①卵巢過度刺激綜合征;
②多胎妊娠。
e.絨毛膜促性腺激素:絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadoptropin,hcg)從孕婦尿液中提取的促性腺激素,療效可靠。
制劑劑量:每支有500u,1000u,2000u,3000u,5000u,10000u多種,一般認為誘發排卵最低有效劑量為3000u,絨促性素(hcg)3000~5000u誘發排卵后黃體功能不足的發生率達80%,絨促性素(hcg) 10000u既可以誘發排卵,又可以保持黃體功能,國內常用劑量為第1天用絨促性素(hcg )10000u,第2天,絨促性素(hcg )5000u,共15000u,可以誘發排卵,又可以保持黃體功能,可以減少流產率。
時機:國內多采用宮頸黏液評分≥8分和B超觀察卵泡成熟即直徑≥18mm時,作為誘發排卵的指征,效果良好。
單獨使用:適用于垂體-卵巢功能失調,多囊卵巢綜合征,或高促乳素血癥溴隱亭治療后有月經而無排卵者,卵泡接近成熟時,給予絨促性素(hcg)3000~5000u,每天肌注1次,連用2~3天。
聯合運用:尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)聯合治療,先用尿促性素(hmg)促使卵泡成熟,繼而用絨促性素(hcg)誘發排卵;氯米芬(克羅米酚)-絨促性素(hcg)聯合,在估計卵泡成熟后加用絨促性素(hcg),模擬lh峰以誘發排卵,用絨促性素(hcg)5000~10000u,1次肌注,也可以2~3天用藥;氯米芬(克羅米酚)-尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)聯合,自月經周期第5天起用氯米芬(克羅米酚)50~100mg/d,而后相繼用尿促性素(hmg)和絨促性素(hcg),此方法優點為節省1/3~1/2的尿促性素(hmg)的用量。
f.促性腺激素釋放激素:促性腺激素釋放激素(gonadoptropin releasing hormone,gnrh)以前稱黃體生成激素釋放激素(lhrh或lrh)近幾年又有了長效和強效gn-rh-激動劑(gnrh-agonist,gnrh-a)提供臨床應用。
主要用于下丘腦性無排卵或閉經,這類病例的特點是:閉經或無排卵1年以上;孕激素試驗陰性;
第二性征正?;蚵圆?;prl值正常,fsh,lh值低或正常低限水平;對氯米芬(克羅米酚)試驗(100~150mg/d,共5天)無反應;垂體興奮試驗陽性。
此外gnrh亦用于治療多囊卵巢綜合征,kallman綜合征,精神性厭食癥等。
用藥方法:單次非脈沖式和脈沖式。
單次非脈沖式:對卵泡能自然成熟或用尿促性素(hmg)后卵泡成熟的病例,用gnrh 50~100μg肌注或靜脈注射,誘發lh峰和排卵。
脈沖式:現多用微型泵,靜脈注射或皮下注射,脈沖頻率以60~120min為宜,每次脈沖用藥量3.4~20μg,用藥后周期排卵率為85%~100%,妊娠率為33%~80%.
注意事項:
①微泵導管埋置時間長,應嚴格局部消毒,預防感染;
②注意調節微泵功能,控制間隔時間和用藥量;
③測定fsh,lh,e2,了解患者情況,調整用藥;
④監測卵泡發育,用hcg誘導排卵,指導性交或進行人工授精;
⑤了解排卵和黃體功能。
g.溴隱亭:溴隱亭(bromocriptine,bc或cb154),商品名為排卵得(parlodel),為部分合成的麥角生物堿,主要作用是抑制促乳素分泌,高促乳素血癥是引起性腺功能低下的常見原因,在女性內分泌性不孕的20%.
治療指征:高促乳素血癥伴不孕癥,垂體瘤或垂體瘤術后仍有高促乳素血癥伴泌乳,伴乳房腫大,囊腫或膿腫形成。
劑量和用法:溴隱亭2.5mg/片,溴隱亭開始用量為1.25mg,2次/d,飯后服用,無負反應1周后改為2.5mg,2次/d,連續使用,治療后出現月經,基礎體溫雙相,prl值下降至正常為有效。
治療效果:用藥2個月有80%泌乳停止,70%~90%恢復排卵,受孕率達70%~80%.
副作用:少數患者出現乏力,頭昏,惡心,嘔吐等,停藥1周后自行消失。
h.糖皮質激素:在婦產科主要用于替代治療,或者用于高雄激素血癥等。
高雄激素血癥:治療前先作地塞米松試驗2~4mg/d,用3~4天,用藥后血清睪酮值恢復正常。
高雄激素性不孕:在氯米芬(克羅米酚)等誘導排卵無效時,加用地塞米松0.5mg,1次/d,連續使用。
2.無排卵的手術治療
(1)卵巢楔形切除術:行卵巢楔形切除術后,85%患者月經變規則,妊娠率為63%,多毛消退率為16%.
適應證:有適當的雌激素水平,用孕激素治療后有撤藥性陰道出血;藥物治療無效;無其他不孕原因,迫切要求生育者。
(2)經蝶竇顯微手術:經蝶竇顯微手術(transphenoidal surgery,tss)是神經外科的一種重要手術,手術范圍小,避免開顱,不引起術后腦萎縮和損傷視神經,手術安全,瘢痕小,死亡率低,小于0.27%.
適應證:各種分泌性微腺瘤,鞍內型或輕度向上生長,伴輕度視交叉障礙;大型prl,gh腺瘤,用溴隱亭治療后腺瘤萎縮至鞍內;無分泌型腺瘤,向鞍上生長;垂體卒中但無皮內血腫或蛛網膜下腔出血;視交叉前固定;老年或體弱不能耐受開顱手術。
3.黃體功能不足的治療
方法:自月經周期第5天起氯米芬(克羅米酚)50mg/d,共5天,無效時增加100mg/d,共5天,國內很少超過150mg/d;也可以補充孕酮,在排卵后基礎體溫上升的第3天起給予黃體酮10mg/d,肌注,共用10天,使用絨促性素(hcg),則用絨促性素(hcg )3000~4000u肌注,每3天1次,共3次。
如果由于垂體分泌fsh,lh不足引起的黃體功能不足,使用促性腺激素刺激黃體功能比補充孕酮效果好,用絨促性素(hcg)增強黃體功能方法:絨促性素(hcg) 2500u肌注,用藥后血孕酮值明顯提高;排卵前用尿促性素(hmg),亦可改善黃體功能。
通常促乳素升高者為中度升高,可以使用小劑量溴隱亭治療,自月經周期第3~4天開始使用,每天2.5mg,分2次口服,連續用3周;如果連續2周期治療無效,每天用藥量可以增為5mg.
在妊娠的最初幾周,維持妊娠的孕酮主要由妊娠黃體提供,以后逐漸由絨毛的合體細胞所替代,妊娠12周以后孕酮大部分由合體細胞提供,無需再補充,故在確定為妊娠后,可以用黃體酮40mg/d,肌注,持續至妊娠12周為止,亦可以用上述方法給予絨促性素(hcg)刺激黃體功能。
4.輸卵管阻塞的治療 剖腹手術是輸卵管阻塞的首選治療,顯微整形手術比在通常的肉眼觀察下手術治療效果為好,手術治療適用于年齡在35歲以下的患者;確診為輸卵管結核者,一般不再作整形手術;雙側輸卵管積水直徑在3cm以上者,術后即使管道通暢,受孕機會極小。
(1)非手術治療:是輸卵管通而不暢或部分阻塞的首選療法。
①輸卵管通液,②理療:高頻理療中的短波或超短波理療,有促進血液循環,松解組織粘連,改善局部營養的作用,③中醫中藥:內服煎劑以清熱化濕為主,佐以活血化瘀,理氣止痛,方藥為金銀花15g,連翹5g,赤芍15g,木香12g,桃仁9g,芫胡9g,川楝子9g,再結合辨證加減,每天1劑,連續2周為1療程。
(2)手術治療。
5.宮腔粘連綜合征不孕的治療
治療原則:分離粘連,防止創面的再次粘連;促進內膜的及早修復。
(1)宮腔鏡分離粘連:宮腔鏡下直視分離粘連后,有73%~92%患者月經恢復。
(2)藥物促進內膜修復:促進子宮內膜修復常用雌激素,雌激素可以促進內膜生長,由于宮腔粘連綜合征殘留的基底層子宮內膜中所含雌激素受體少,雌激素必須長時間大量使用,如炔雌醇(乙炔雌二醇)0.1mg,1次/d,共用40天,后10天加用甲羥孕酮(安宮黃體酮)10mg,1次/d,停藥后等待撤藥性陰道出血,而后再重復上述周期治療,共用3~4個周期,以促進子宮內膜增生,覆蓋創面。
6.子宮肌瘤不孕的治療
(1)藥物治療:米非司酮(ru-486)對子宮瘤有良好的治療作用。
(2)手術治療:
①經腹子宮肌瘤剔除術,②宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術,③腹腔鏡下肌瘤剔除術,④經陰道子宮肌瘤摘除。
7.發育異常的處理
(1)子宮畸形:可在宮腔鏡直視下作縱隔矯治手術。
術后妊娠率可高達68%,獲得活嬰率可高達80%,分娩方式以于妊娠36周后作選擇性剖宮產為宜,以防自發性子宮破裂。
(2)子宮發育不全:輕度子宮發育不全可予小劑量雌激素治療,亦可用人工周期治療3個周期或應用假孕治療等,可促進子宮發育。
(3)外陰陰道發育畸形:處女膜閉鎖切開術。
8.子宮內膜異位癥不孕治療
(1)假孕療法:孕三烯酮(內美通,nemestran,即gestrionone,r-2323)為一種新合成的19去甲睪酮衍生物——三烯睪諾酮,通過抑制垂體促性腺激素,使lh及fsh下降,進一步抑制卵巢功能,導致血內雌激素和孕酮水平下降,同時直接抑制子宮內膜及異位病灶,導致閉經和異位病灶細胞失活和退化。
用法:月經第1天起每周兩次,每次2.5mg,6月為1個療程,治療最初幾周內偶爾有點滴狀出血,必要時加服1片,停藥后平均3周月經恢復。
療效:mettler報告治療6個月后閉經97%,痛經消失95%,病灶消失63%,治療后隨診2年,宮內妊娠率64%,3年復發率為32%.
主要的副作用:
①男性化表現,痤瘡,多毛,體重增加;
②因雌激素水平降低引起潮熱,乳房變小,神經過敏。
孕三烯酮(內美通)是孕激素中較好的一種新藥,主要用于子宮內膜異位癥合并不育患者,因其價格昂貴,副作用較大,目前國內使用較少,在孕激素類藥物中,目前認為甲羥孕酮(安宮黃體酮)和孕三烯酮(內美通)對抑制異位內膜病灶及促進妊娠較為理想。
(2)假絕經治療:
①達那唑(danazol):
用法:月經第1天開始服用,每天800mg(分4次服用),療效出現后可逐漸減少,但不少于400mg/d,避免突破出血,至少用藥6個月,停藥數周后卵巢排卵功能迅速恢復,月經來潮。
療效:癥狀改善為66%~100%,體征改善為51%~94%,術后妊娠率為28%~76%,復發率29%~51%.
主要的副作用:
①男性化表現,痤瘡,多毛,體重增加;
②因雌激素水平降低引起潮熱,乳房變小,神經過敏;
③肝損傷,影響肝功能,要保肝治療。
達那唑比孕激素療效快,療效好,但因副作用大,價格較貴,國內未廣泛使用。
②促性腺激素釋放激素激動劑 (gnrh agonist,gnrha):
用法:200~400μg,2次/d,噴鼻或100μg,1次/d,皮下注射,6個月為1個療程。
療效:癥狀減輕85%~90%,術后妊娠率為30%~52%.
主要的副作用:雌激素水平降低引起絕經癥狀,骨質疏松。
gnrha與達那唑比較,骨質疏松明顯,無男性化,水腫等,肝功能損傷較少。
③棉酚:棉酚直接抑制卵巢和子宮內膜,對子宮肌細胞有退化作用,造成假絕經和子宮萎縮,此藥對人安全。
用法:口服醋酸棉酚每天20mg,2月后改為2次/周,8個月為1個療程,要求妊娠者6個月為1個療程。
療效:近期療效,閉經62.3%,痛經減輕94.8%,病灶減小91%,治療后隨診1~3年,痛經減輕76%,病灶減小54%.
主要的副作用:輕度惡心,食欲下降,潮熱,絕經期癥狀較輕, 棉酚與達那唑療效相似,副作用小,價廉,適用于子宮內膜異位癥合并肌瘤,或腺肌瘤。
(3)手術治療:
①傳統保守手術治療:保守手術治療的妊娠率為40%~60%.
②腹腔鏡手術治療:腹腔鏡下手術治療在歐美比較流行,多用co2激光及電凝器,以氣化,切割,燒灼等基本方法處理子宮內膜異位癥。
③介入治療:B超引導下經皮穿刺,抽取囊液,囊內注射硬化劑來治療卵巢子宮內膜異位囊腫,是一種有效的治療方法:方便,安全,價廉,患者痛苦小,所需時間短,易于為患者接受。
9.多囊卵巢綜合征不孕治療
(1)氯米芬(克羅米酚):為防止對卵巢過度刺激,治療從小劑量開始,于月經周期的第5天起,氯米芬(克羅米酚)50mg/d,連續5天,可連用3~6個月,75%患者在用藥后的3~4個月內妊娠,也可先用25mg/d,連續5天,連用3個月無效后再增加劑量和延長用藥的時間,也可用50mg,2次/d,連用5~10天不等,在1~2周期無效時,可以加至100mg/d,共5天,每天最大劑量為150mg/d,如果為閉經患者,先用黃體酮產生撤藥性陰道出血,隨后在出血第5天開始用氯米芬(克羅米酚),具體方法應耐心摸索有效劑量,進行個別化治療十分重要,停藥后5~10天內為易孕期,為了提高排卵率和妊娠率,可和其他藥物聯合應用。
使用氯米芬(克羅米酚)后誘發排卵率為76%,妊娠率最低為31%,目前為提高妊娠率主張停用氯米芬(克羅米酚)后加用e 20.05mg/d,共7天,以改善宮頸黏液質量,利于精子穿透,適用于單用氯米芬(克羅米酚)后宮頸黏液少而稠者,但總體療效并不理想。
(2)他莫昔芬:促排卵效果與氯米芬(克羅米酚)相似,有較強的抗雌激素作用,直接作用垂體和卵泡,誘發排卵,適用于對氯米芬(克羅米酚)無反應的月經稀發的無排卵患者,月經周期第5天給予10mg,2次/d,5天為1個療程,無效時改為:10mg,3次/d,連續用5天,一般在停藥6~20天后排卵,氯米芬(克羅米酚)和他莫昔芬有停藥反跳,用藥期間無排卵,停藥后3~4個月有排卵或妊娠。
治療效果:排卵率為60%~80%,妊娠率為1o%~56%,不增加流產率。
(3)氯米芬(克羅米酚)+皮質激素:于月經周期第5~14天每天用地塞米松0.5mg;或自月經周期第5天起先用潑尼松5mg/d,共5天,然后才用氯米芬(克羅米酚),也有合并用藥者,在月經周期第2天開始用潑尼松5mg/d,共10天,周期第5天起用氯米芬(克羅米酚),妊娠率可達60%.
(4)氯米芬(克羅米酚)+絨促性素(hcg):適宜于單用氯米芬(克羅米酚)后卵泡發育良好,但不能自發排卵者,從月經周期的第5天起,氯米芬(克羅米酚)50mg/d連續5天,停氯米芬(克羅米酚)后第4天起,通過宮頸黏液評分和B超觀察,待卵泡成熟時即用絨促性素(hcg )10000u,共2天,第3天再用5000u,絨促性素(hcg)能促發排卵和維持黃體功能,加用絨促性素(hcg)后排卵療效提高50%.
(5)尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)序貫療法:自月經周期第5~6天起用藥,開始時尿促性素(hmg) 1支/d,一周后若宮頸黏液評分和B超顯示卵泡大小無反應,則改為2支/d,如1周后無效再增為3支/d直至頸黏液評分≥8分和B超顯示最大卵泡直徑≥18mm時,表示卵泡成熟為止,再改肌注絨促性素(hcg)10000u,共2天,第3天劑量改為5000u,亦有主張第1天用絨促性素(hcg)10000u,第2天用5000u,以誘發排卵和改善黃體功能,如3周后尿促性素(hmg)總量已達42支,卵巢仍無反應,表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對促性腺激素不反應,不再用藥。
國內報道排卵率為99%,妊娠率為50%.
(6)氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg):月經周期的第5天起,氯米芬(克羅米酚)50mg/d,共5天,或100mg/d,共7天,然后尿促性素(hmg)每天肌內注射1~2支(每支含fsh及lh各75u),待卵泡成熟后再用絨促性素(hcg)誘發排卵,此方法排卵率達98%,妊娠率為30%,此法克服了單用尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)誘發排卵引起的卵巢增大,卵巢過度刺激綜合征等副作用,也降低了昂貴的尿促性素(hmg)用量。
(7)手術治療:卵巢楔形切除術。
迄今為止,全世界已開展了體外受精與胚胎移植,子宮內腔內配子移植,輸卵管內配子移植,合子移植,早期胚胎的冷凍技術與冷凍胚移植技術,贈卵技術,代孕母親,人卵單精子顯微受精等一系列新的輔助生育技術。
女性不孕癥中醫治療
1、排卵障礙性不孕——滋腎養陰,調經促卵
月經周期是腎陰陽轉化的一種生理表現。月經失調往往是由于腎陰陽失調或其他因素影響腎陰與腎陽的平衡,致無排卵或黃體功能不全。根據腎陰陽之轉化規律,調其陰陽是調經的有效途徑。 一般來說,經后至排卵期前,為充任、胞宮氣血復常,腎中陰陽轉化時期,由陰轉陽,在腎陰充實的基礎上發揮腎陽功能。治宜采用滋腎養陰,稍佐溫腎補氣之品,治療以調經促卵為原則,使黃體功能健全,受精卵著床發育。
2、輸卵管阻塞性不孕——補腎、活血化瘀、清熱通絡
輸卵管炎主要由于急、慢性盆腔炎、輸卵管炎或輸卵管結核、子宮內膜異位癥、盆腔手術后盆腔粘連所引起。這些疾病造成輸卵管充血、水腫、炎性浸潤、積水及肉芽性增生等病理改變,最終造成輸卵管不通或通而不暢,影響卵子與精子的結合而不能受孕。 中醫認為其根本病機是瘀阻脈絡、或兼氣滯、或兼寒濕、或兼濕熱。中醫以活血化瘀、清熱通絡,內服中藥為主配合灌腸,既可改善輸卵管局部的血運和血液流變學,又能促進輸卵管粘連的松解和吸收,使阻塞的管腔再通。
3、子宮內膜異位癥致不孕——補腎、活血化瘀、調經
由于異位的子宮內膜受卵巢性腺激素的周期性影響而產生周期性的變化,表現為變性、壞死、出血,形成典型的異位癥灶。其異位的內膜病變可導致輸卵管阻塞,影響受精卵的蠕動,使卵子運動受阻,也可導致高催乳素血癥,排卵障礙或黃素化未破裂卵泡綜合征及全身或局部的免疫反應,從而引起不孕。 中醫學認為,不循經脈之出血是為離經之血,亦即瘀血,瘀血不去,日積月累,結成有形之塊,阻礙少腹、沖任、脈絡、胞絡而致不孕。在臨床上,以補腎、活血化瘀為主,活血化瘀藥能夠改善血液流變學的狀態,使血液的濃、粘、凝、聚有所改善,并使增厚組織變薄、變軟,減輕病理損害,改善盆腔內的子宮內膜異位癥的病理狀態,使不孕患者能增加受孕的機會。
4、多囊卵巢綜合癥致不孕——補腎為主,活血行氣
多囊卵巢綜合癥是種發病多因性,臨床表現多態性的綜合癥。其臨床特征是雄激素水平偏高,無排卵,可出現閉經、不育、多毛肥胖等癥。多囊卵巢綜合癥的病理是由卵泡不能發育成熟,未成熟卵泡分泌雄激素,另一種是卵泡自然閉鎖,長期不排卵,卵巢包膜表層增厚,卵泡偶爾成熟,亦不能排卵,與一般卵巢功能低下而無排卵不同。 中醫對本病的治療原則重在補腎為主,活血行氣,補腎可促卵泡發育,活血行氣,可促進血液循環,使補腎藥直達病所,又能使卵巢包膜變薄,用攻破化瘀的方法,促使排卵。使卵巢恢復排卵功能,臨床上常分為腎虛血瘀、痰濕阻滯、氣滯血瘀、肝經濕熱四型。治療多采用益腎調沖、益腎化濁、理氣活血或瀉肝清熱等方法。
5、免疫性不孕——滋陰補血,抑制變態反應為主
免疫性不孕是由于生殖系統抗原的自身免疫或同種免疫引起。如精子、精漿、卵透明帶及卵巢內產生甾體激素的細胞均為特異性抗原,引起免疫反應,產生相應的抗體,阻礙精子與卵子結合及受精,而導致不孕。 中醫認為,本病多為脾胃不健或肝腎陰虛夾瘀,免疫功能失調所致。中醫治療以滋陰補血,抑制變態反應為主。
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及時調治足以影響妊娠的各種婦科病,如月經病、帶下病等,尤其是婦科炎癥以及月經病中的痛經、閉經、崩漏和月經不調。 盡量減少未婚先孕。

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張文娟 錦州醫科大學附屬第一醫院
2016-06-15
檢查的項目很多,首先檢查的就是優生優育,肝腎功能,心臟,激素六項,輸卵管照影,宮腔鏡,B超,男性簡單些就是精子活力 女性還要監測卵泡發育 把下面的幾項做下看看 一步一步來,先照影檢查,再備孕三個月看看,如果還不行就需要近一步檢查 ,卵泡發育檢查就是B超檢查,是的排卵后24小時內同房是最佳時間 這個時間可以連續兩天各同房一次 不客氣,祝你好孕!早生貴子!
吳愛華 贛縣婦幼保健院
2017-12-17
你好,你有什么癥狀嗎? 那是醫生的臨床診斷! 是懷疑不孕癥嗎? 血常規不能顯示懷孕啊 懷孕多長時間了? 查血hcg 是 血的應該比較準 要搞清楚拉的原因 是吃壞的,就飲食調節 應該沒事的,注意飲食就行 建議,咨詢一下消化科大夫,他們更專業 不用謝,希望能幫到你 結束后可以看到的 謝謝
陳訓貴 廣水市第一人民醫院
2018-01-26
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