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痔瘡

(俗稱瘡)是一種位于肛門部位,人體直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢發生擴張和屈曲所形成的柔軟靜脈團的慢性疾病。在我國,是最常見的肛腸疾病,任何年齡都可發病,但隨著年齡增長,發病率逐漸增高。成人中的發生率達50%以上,其中25%有便血、肛門不適等癥狀。素有“十男九”、“十女十”的說法。在美國,的發病率約為5%.
瘡包括內、外、混合,多見于經常站立者和久坐者。由上靜脈叢擴張而形成的,主要位于齒狀線以上,稱為內,其表面敷蓋的是粘膜,因上靜脈的主要分支走行于左側、右前和右后,即膝胸臥位的1點、5點和9點處,該處發生的核較大,稱為母。由中下靜脈叢擴張所形成的,均位于齒狀線以下,表面敷蓋的是皮膚,稱為外。由于上、下靜脈叢彼此有豐富的吻合支,一個核可以隆起于上下靜脈叢之間,上半部由粘膜覆蓋,下半部由皮膚敷蓋,稱為混合。如果肛門四周同時有多個混合,習慣稱之為花環。
的最主要癥狀是出血,若核較大而有脫出時,常玷污內褲,令病人感到不適。外可發生血栓而引起劇烈疼痛。雖不致造成嚴重后果,但仍會給病人帶來痛苦和不安。有時內長期反復出血,可因慢性失血而引起嚴重貧血。

無特定人群

無傳染性

主要癥狀
(一)便血
無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點,也是或混合早期常見的癥狀。便血多因糞便擦破粘膜或排糞用力過猛,引起擴張血管破裂出血。輕者多為大便或便紙上帶血,繼而滴血,重者為噴射狀出血,便血數日后??勺孕型V?。這對診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長期反復出血,可出現貧血,臨床并不少見,應與出血性疾病相鑒別。
(二)塊脫垂
常是晚期癥狀,多先有便血后有脫垂,因晚期體增大,逐漸與肌層分離,排糞時被推出肛門外。輕者只在大便時脫垂,便后可自行回復,重者需用手推回,更嚴重者是稍加腹壓即脫出肛外,如咳嗽,行走等腹壓稍增時,塊就能脫出,回復困難,無法參加勞動。有少數病人訴述脫垂是首發癥狀。
(三)疼痛
單純性無疼痛,少數有墜脹感,當或混合脫出嵌頓,出現水腫、感染、壞死時,則有不同程度的疼痛。
(四)瘙癢
晚期、塊脫垂及肛管括約肌松弛,常有分泌物流出,由于分泌物刺激,肛門周圍往往有瘙癢不適,甚至出現皮膚濕疹,病人極為難受。
分型
1.
根據發生部位,分原發性(母)及繼發性(子),這與血管分支有關,直腸上動脈主要終末支分布在右前,右后及左側正中的直腸柱內,該3處并行的直腸上靜脈比較屈曲,稱靜脈叢,如右前,右后及左正中3處靜脈叢擴張,迂曲和充血,即成為原發性,繼發性可有1~4個,常與右后及左正中母相連(因該處靜脈又再分支),而右前母處靜脈多不再分支,故常為單個發生,無子并發,但母及子的位置也有變異,有的孤立,有的數個連在一起,若母及子都脫出肛門外,呈梅花狀者,稱環狀,若脫垂水腫不能回納,稱嵌頓性,若有血循環障礙,稱絞窄性。
(1)癥狀與體征:
①便血:無痛性,間歇性,便后有鮮紅色血是其特點,也是或混合早期常見的癥狀,便血多因糞便擦破黏膜或排糞用力過猛,引起擴張血管破裂出血,輕者多為大便或便紙上帶血,繼而滴血,重者為噴射狀出血,便血數日后??勺孕型V?,這對診斷有重要意義,便秘,糞便干硬,飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因,若長期反復出血,可出現貧血,臨床并不少見,應與出血性疾病相鑒別。
塊脫垂:常是晚期癥狀,多先有便血后有脫垂,因晚期體增大,逐漸與肌層分離,排糞時被推出肛門外,輕者只在大便時脫垂,便后可自行回復,重者需用手推回,更嚴重者是稍加腹壓即脫出肛外,以至咳嗽,行走等腹壓稍增時,狀就能脫出,回復困難,無法參加勞動,有少數病人訴述脫垂是首發癥狀。
③疼痛:單純性無疼痛,少數有墜脹感,當或混合脫出嵌頓,出現水腫,感染,壞死時,則有不同程度的疼痛。
④瘙癢:晚期,塊脫垂及肛管括約肌松弛,常有分泌物流出,由于分泌物刺激,肛門周圍往往有瘙癢不適,甚至出現皮膚濕疹,病人極為不適。
(2)臨床分期或分度:根據病變程度,國內外對的分期不完全統一,具代表性的如下:
miles(1919)3度分類法:
Ⅰ度:又稱早期,排便時出血,無脫出,無疼痛。
Ⅱ度:又稱中間期,排便時脫出,可以自然還納。
Ⅲ度:又稱晚期,易脫出肛門外,需用手還納。
2.外
以血栓性及結締組織性多見。
(1)血栓性外:是外最常見一種,常因便秘,排糞,咳嗽,用力過猛或持續劇烈運動后,肛縫靜脈破裂,血液在肛緣皮下形成圓形或卵圓形血塊,但也可以是無原因的自發性破裂,血塊大小可自幾毫米至幾厘米,主要臨床表現:病人突覺肛緣出現一腫塊,由于血塊將肛門皮膚與皮下組織分開,引起劇痛,行走不便,坐立不安,疼痛在發病后48h最劇烈,數日后疼痛減輕,腫塊變軟,逐漸消散,檢查:早期在肛緣皮膚表面可見一暗紫色圓形硬結,界線清楚,較硬,壓痛明顯,血塊可破潰自行排出,傷口自愈或形成膿腫和肛瘺。
(2)結締組織外:簡稱皮垂,大小形狀不等,可以單個或多發,常是血栓性外或肛門手術的后遺癥,多無明顯癥狀,偶有瘙癢,小墜及異物感,如有炎癥則感疼痛。
(3)靜脈曲張性外:為肛門皮下靜脈曲張形成的軟性腫塊,一般為肛門部腫脹不適,發展緩慢,如有并發癥,可出現疼痛,出血,檢查見肛門處有腫塊,質軟,皮下有曲張的靜脈。
(4)炎性外:為肛門部皮褶發生炎癥,水腫,本病表現為局部紅腫,疼痛,檢查時有觸痛,局部充血水腫,并有少量分泌物。
3.混合
是齒狀線上下同一區的肛墊肥大,相互吻合,括約肌間溝消失,上下連成一個整體,臨床表現具有和外2種特征,有的單發于右前,右后或左中,有的呈環狀,形成環狀混合。
的診斷,主要靠肛管直腸檢查,首先做肛門視診,用雙手將肛門向兩側牽開,除1期外,其他3期多可在肛門視診下見到,對有脫垂者,最好在蹲位排便后立即觀察,這可清楚地看到塊大小,數目及部位的真實情況,特別對診斷環狀,更有意義,直腸指診可排除直腸內的其他病變,特別是除外直腸癌及息肉。

如何自己判斷是否得了痔瘡?判斷是否得了痔瘡可用三個方法:一是觀察排便后是否有無無痛性新鮮出血依附在大便表面或是擦屁股時紙上帶血,嚴重的如水滴甚至如箭噴;二是注意排便時肛門是否有脫出物,一般便后能自行恢復或用手托入肛門去恢復;三是用手觸摸肛門部位看是否有突出物,大便后擦屁股有不干凈感和異物感。痔瘡出血和腸癌出血的區別?大腸癌出血往往和大便混在一起,血色暗紅,出血量也較多。有時甚至只是解出一些血或黏液而無糞便。直腸癌的出血大多欠新鮮并常伴有粘液,有的還與大便相混在一起,有惡臭味,便血多呈連續性,少許呈間歇性。而痔瘡的出血呈鮮血狀,不伴粘液,常呈滴血、射血、大便表面帶血或手紙擦血狀,呈間歇性,有自愈傾向。另外,腸癌患者有肛門墜脹、排便不盡、排便次數增多的癥狀。痔瘡的診斷:
一、視診外痔可看到肛緣的痔隆起或皮贅。
二、指診單純內痔,不易摸到,較大內痔可在齒線上方摸到縱形皺折和隆起的痔結節。血栓內痔在痔體中心可觸及卵圓形的血栓,質硬,可活動,有壓痛。
三、輔助檢查1、肛門鏡檢查是診斷痔的主要方法??煽辞鍍戎痰牟课?,大小和形態。原發內痔一般居右前、右后和左中,繼發內痔的位置常有變異。以往認為內痔好發于右前、右后和左中與直腸上動脈主要分支于直腸右前、右后和左中部有關?,F代研究認為主要是肛門襯墊呈“y”字型,裂溝分為三塊,位于右前、右后和左外的原因。
2、吸引器檢查對中晚期的痔脫出的患者,可用吸引器將痔體吸引于肛門外觀察。也可囑患者排便后不要復位進行觀察。
四、診斷2000年中華醫學會外科分會肛腸外科學組制定的痔新的診斷標準,即將痔首先分為內痔、外痔和混合痔。
1.內痔的診斷第一期:無癥狀,僅于便時帶血,肛門鏡檢查齒狀線上方可見黏膜呈結節狀突起。
第二期:排便時間歇性帶血、滴血或射血,內痔便時脫出,便后自行還納。
第二期:排便時內痔脫出,不能還納。
2.外痔的診斷炎性外痔:肛緣皮膚損傷或感染后,皺襞突起,呈紅、腫、熱、痛的炎性表現。血栓性外痔:肛門靜脈叢內有血栓形成,皮下隆起、疼痛者。結締組織性外痔:因慢性炎癥反復刺激引起肛緣皮膚纖維化、結締組織增生,形成皮贅者,亦稱贅皮外痔。靜脈曲張性外痔:久蹲或吸引時,肛門皮下腫脹,可見曲張的靜脈團,不能立即消散者。
3.混合痔的診斷由齒狀線上下同一方位的直腸(痔內靜脈叢)和肛門(痔外靜脈叢)靜脈叢擴張、屈曲、相互吻合,括約肌問溝消失,使上下形成一整體者。鑒別診斷:根據上述的臨床特征與檢查,痔的診斷一般較易。但需與以下疾病相鑒別。腸癌 早期即有大便不規則,排便不盡感明顯。隨后出現里急后重,黏液血便或膿血便,如有瘤體脫落可發生大出血。肛門指診檢查,可觸及表面粗糙不平呈菜花狀腫塊。腫塊與腸壁粘連,質硬,活動度差,指套染血。在臨床癥狀不典型的情況下,肛門指診是鑒別直腸癌的關鍵,若發現腫物,可在內鏡下作活組織檢查,以明確診斷。
1.直腸癌臨床上常將直腸癌誤診為痔而延誤治療,主要原因是僅憑癥狀及大便化驗而診斷。未進行直腸指檢和直腸鏡檢查。直腸癌在直腸指檢時可捫到高低不平的硬塊;而痔為暗紅色圓形柔軟的血管團。
2.腸息肉 肛門指診可觸及球狀腫物。較硬,有蒂;若無蒂息肉,在商腸內可觸叢生顆粒;低位有蒂息肉,觸及活動度大,大便時易脫出肛門外,可伴有便血。
3.肛乳頭肥大 肛乳頭肥大病人常有肛門不適,疼痛或異物感等。肥大的肛乳頭在排便時脫出肛門外呈灰白色,圓形或三角形,有蒂,肛門指診時可觸及質硬之腫塊。
4.直腸脫垂 肛門局部檢查可見肛門口松弛,脫出物長圓而大,有環狀溝紋,表面附有黏液。
5.肛裂 肛裂雖是有便時出鮮血、外痔和腫痛,但出血量很少,突垂的外痔上方肛管有縱形裂口,便時有劇烈痛,便后疼痛稍有緩解復又劇烈疼痛,常持續數小時。
6.肛瘺 唐以前將肛瘺列于痔門,稱痔瘺或牡痔等。宋<太平圣惠方>始將二者分列痔與痔瘺兩門。<奇效良方>則明確指出:“且夫痔與漏、初致之由雖同,所患之病實異。初生肛邊,成瘟不破者日痔。破潰而出膿血,黃水浸淫,淋瀝久不止者,日漏也o”;已將二者作了明確區別。
7.直腸肛管癌 常易被誤診為痔瘡而延誤早期治療。認真檢查則不難鑒別,癌體質堅硬,形狀不整齊,表面有潰瘍,可見膿血及黏液,經病理組織學檢查即可確診。
8.下消化道出血 臨床頗易誤診為痔出血,需加以鑒別。痔出血特點是隨糞便滴血或射血,血色鮮紅,與糞便不混合;腸道炎性出血則多為膿血或黏液血便,與糞便混合。確診需行結腸鏡檢、糞便致病菌培養、鋇劑灌腸雙重造影等。

診斷
根據痔的典型癥狀和檢查,診斷一般無困難。
根據病史和肛門物理檢查,肛管直腸指檢和肛門境檢,參照痔的分類作出診斷。
如稍有可疑應進一步檢查,以除外結,直腸,肛管的良,惡性腫瘤及炎性疾病。
需與下列疾病鑒別:
1、直腸癌臨床上常將下端直腸癌誤診為痔,延誤治療,誤診的主要原因是僅憑癥狀診斷,未進行直腸指診及肛門鏡檢查,因此在痔診斷中一定要做以上兩種檢查,直腸癌在直腸指診下可捫到高低不平硬快,表面有潰瘍,腸腔常狹窄,指套上常染有血跡,特別要注意的是內痔和環狀痔可與直腸癌同時并存,絕不能看到有內痔或環狀痔,就滿足于痔的診斷而進行痔的治療,直至病人癥狀加重才進行直腸指診或其他檢查而明確診斷,這種誤診,誤治的慘痛經驗教訓,在臨床上并非少見,值得重視。
2、直腸息肉低位帶蒂的直腸息肉,若脫出肛門外有時誤診為痔脫垂,但息肉多見于兒童,為圓形,實質性,有蒂,可活動。
3、肛管直腸脫垂有時誤診為環狀痔,但直腸脫垂粘膜呈環形,表面平滑,直腸指診時括約肌松弛;環狀痔的粘膜呈梅花瓣狀,括約肌不松弛。

痔瘡的痔瘡應遵循三個原則:

①無癥狀的痔無需治療;
②有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀,而非根治;
③以保守治療為主。

一、一般治療:在痔的初期和無癥狀靜止期的痔,只需增加纖維性食物,改變不良的大便習慣,保持大便通暢,防治便秘和腹瀉。熱水坐浴可改善局部血液循環。肛管內注人油劑或栓劑,有潤滑和收斂作用,可減輕局部的疹癢不適癥狀。血栓性外痔有時經局部熱敷,外敷消炎止痛藥物后,疼痛可緩解而不需手術。嵌頓痔初期也采用一般治療,用手輕輕將脫出的痔塊推回肛門內,阻止再脫出。

二、注射療法治療: i, ii度出血性內痔的效果較好。注射硬化劑的作用是使痔和痔塊周圍產生無菌性炎癥反應,粘膜下組織纖維化,致使痔塊萎縮。用于注射的硬化劑很多,常用的硬化劑有5%石炭酸植物油、5%魚肝油酸鈉、5%鹽酸奎寧尿素水溶液、4%明礬水溶液等,忌用腐蝕性藥物。 注射方法為肛周局麻下使肛門括約肌松弛,插人肛門鏡,觀察痔核部位,主要在齒狀線上直腸壁左側、右前和右后,向痔核上方處粘膜下層內注人硬化劑2-3ml,注射后輕輕按摩注射部位。避免將硬化劑注人到粘膜層,會導致粘膜壞死。當硬化劑注人到粘膜層時,粘膜立即變白,應將針進一步插深,但應避免進人肌層,回抽無血后注人硬化劑。如果一次注射效果不夠理想,可在1月后重復一次。如果痔塊較多,也可分2-3次注射。

三、紅外線凝固療法:適用于i, ii度內痔。作用與注射療法相似,通過紅外線照射,使痔塊發生纖維增生,硬化萎縮。但復發率高,目前臨床上應用不多。

四、膠圈套扎療法:可用于治療i, ii, ii度內痔。原理是將特制的膠圈套入到內痔的根部,利用膠圈的彈性阻斷痔的血運,使痔缺血、壞死、脫落而愈合。膠圈套扎器種類很多,可分為牽拉套扎器和吸引套扎器兩大類。如無膠圈套扎器,可用兩把血管鉗替代。先將膠圈套在第一把血管鉗上,然后用這把血管鉗垂直夾在痔的基底部,再用第二把血管鉗牽拉套圈繞過痔核上端,套落在痔的根部。注意痔塊脫落時有出血的可能。ii、iii度內痔應分2-3次套扎,間隔3周,因一次性套扎可引起劇烈疼痛;工度內痔可一次套扎完畢。

五、多普勒超聲引導下痔動脈結扎術(doppler-guided hemorrhoidal artery ligation):適用于ii -iv度的內痔。采用一種特制的帶有多普勒超聲探頭的直腸鏡,于齒狀線上方2-3 cm探測到痔上方的動脈直接進行結扎,通過阻斷痔的血液供應以達到緩解癥狀的目的。

六、手術療法:

(1)痔單純切除術:主要用于ii、iii度內痔和混合痔的治療??扇扰P位、截石位或俯臥位,骸管麻醉或局麻后,先擴肛至4-6指,顯露痔塊,在痔塊基底部兩側皮膚上作v形切口,分離曲張靜脈團,直至顯露肛管外括約肌。用止血鉗于底部鉗夾,貫穿縫扎后,切除結扎線遠端痔核。齒狀線以上粘膜用可吸收線予以縫合;齒狀線以下的皮膚切口不予縫合,創面用凡士林油紗布填塞。嵌頓痔也可用同樣方法急診切除。

(2)吻合器痔固定術(stapled hemorrhoidopexy):也稱吻合器痔上粘膜環切術。主要適用于iii,iv度內痔、非手術療法治療失敗的ii度內痔和環狀痔,直腸粘膜脫垂也可采用。.主要方法是通過管狀吻合器環行切除距離齒狀線2 cm以上的直腸粘膜2-4 cm,使下移的肛墊上移固定,該術式在臨床上通用名稱為pph手術(procedure for prolapse and hemorrhoids).與傳統手術比較具有疼痛輕微、手術時間短、病人恢復快等優點。

(3)血栓外痔剝離術:用于治療血栓性外痔。在局麻下將痔表面的皮膚梭形切開,摘除血栓,傷口內填人油紗布,不縫合創面。 痔的治療方法很多,由于注射療法和膠圈套扎療法對大部分痔的治療效果良好,成為痔的主要治療方法。手術治療只限于保守治療失敗或不適宜保守治療患者。

對癥護理
痔瘡的發病率很高,痔瘡患者經手術治療或其它療法治療后,復發率亦較高。究其原因,除治療不徹底外,不注意預防痔瘡的發生,也是重要的因素,預防痔瘡的發生,主要有以下幾個方面:
1、加強鍛煉:經常參加多種體育活動如廣播體操、太極拳、氣功、踢毽子等,能夠增強機體的抗病能力,減少疾病發生的可能,對于痔瘡也有一定的預防作用。這是因為體育鍛煉有益于血液循環,可以調和人體氣血,促進胃腸蠕動,改善盆腔充血,防止大便秘結,預防痔瘡。另一方面可以用自我按摩的方法改善肛門局部血液循環。方法有兩種:一種是臨睡前用手自我按摩尾骨尖的長強穴,每次約5分鐘,可以疏通經絡,改善肛門血液循環;另一種方法是用意念,有意識地向上收縮肛門,早晚各1次,每次做30次,這是一種內按摩的方法,有運化瘀血,鍛煉肛門括約肌,升提中氣的作用。經常運用,可以改善痔靜脈回流,對于痔瘡的預防和自我治療均有一定的作用。
2、注意孕期保?。簨D女妊娠后可致腹壓增高,特別是妊娠后期,下腔靜脈受日益膨大的子宮壓迫,直接影響痔靜脈的回流,容易誘發痔瘡,此種情況在胎位不正時尤為明顯。因此懷孕期間應定時去醫院復查,遇到胎位不正時,應及時糾正,不僅有益于孕期保健,對于預防痔瘡及其他肛門疾病,也有一定的益處。另外懷孕婦女一般活動量相對減少,引起胃腸功能減弱,糞便停留于腸腔,糞便中的水分被重吸收,引起大便干燥,誘發痔瘡。因此懷孕期間應適當增加活動。避免久站、久坐,并注意保持大便的通暢,每次大便后用溫水熏洗肛門局部,改善肛門局部血液循環,對于預防痔瘡是十分有益的。
3、保持肛門周圍清潔:肛門、直腸、乙狀結腸是貯存和排泄糞便的地方,糞便中含有許多細菌,肛門周圍很容易受到這些細菌的污染,誘發肛門周圍汗腺、皮脂腺感染,而生瘡癤、膿腫。女性陰道與肛門相鄰,陰道分泌物較多,可刺激肛門皮膚,誘發痔瘡。因此,應經常保持肛門周圍的清潔,每日溫水熏洗,勤換內褲,可起到預防痔瘡的作用。
一般護理
預防便秘:正常人每日大便1次,大便時間有早、中、晚飯后的不同習慣。正常排出的大便是成形軟便,不干不稀,排便時不感到排便困難,便后有輕松舒適的感覺,這表明胃腸功能良好。如果大便秘結堅硬,不僅排便困難,而且由于糞便堆積腸腔,肛門直腸血管內壓力增高,血液回流障礙而使痔靜脈叢曲張形成痔瘡。為防止大便秘結,應注意以下幾點:
1、合理調配飲食。既可以增加食欲,糾正便秘改善胃腸功能,也可以養成定時排便的習慣。日常飲食中可多選用蔬菜、水果、豆類等含維生素和纖維素較多的飲食,少含辛辣刺激性的食物,如辣椒、芥末、姜等。
2、養成定時排便的習慣。健康人直腸內通常沒有糞便,隨晨起起床引起的直立反射,早餐引起的胃、結腸反射,結腸可產生強烈的“集團蠕動”,將糞便推入直腸,直腸內糞便蓄積到一定量,便產生便意。所以最好能養成每天早晨定時排便的習慣,這對于預防痔瘡的發生,有著極重要的作用。有人認為晨起喝1杯涼開水能刺激胃腸運動,預防便秘。另外,晨起參加多種體育活動,如跑步、做操、打太極拳等都可以預防便秘。當有便意時不要忍著不去大便,因為久忍大便可以引起習慣性便秘。排便時蹲廁時間過長,或看報紙、或過分用力,這些都是不良的排便習慣,應予糾正。
3、選擇正確治療便秘的方法。對于一般的便秘病人,可以采用合理調配飲食,養成定時排便的習慣加以糾正。對于頑固性便秘或由于某種疾病引起的便秘,應盡早到醫院診治,切不可長期服用瀉藥或長期灌腸。因長期服用瀉藥不僅可以使直腸血管充血擴張,還可以導致胃腸功能紊亂。長期灌腸,會使直腸粘膜感覺遲鈍,排便反射遲鈍,加重便秘,反而有利于痔瘡的發生。

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2014-08-30

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